Classificazione istopatologica

Clark W.H. Jr nel 1967 propose di classificare il melanoma in base al concetto di progressione naturale.

Durante la prima fase, definita di crescita orizzontale, la neoplasia si estende radialmente, secondo cerchi concentrici, rimanendo confinata all’epidermide (melanoma in situ) o dimostrando una iniziale focale infiltrazione del derma papillare in forma di cellule isolate o disposte in piccoli nidi. Questa fase può avere una durata variabile, da pochi mesi ad anni, e si caratterizza per l’assenza di aggressività della neoplasia e una buona prognosi.

Il passaggio alla seconda fase, definita di crescita verticale, è indicato dalla comparsa di uno o più cloni cellulari che acquisiscono capacità di proliferazione autonoma e di crescita coesiva con formazione di aggregati o noduli che si estendono al derma reticolare o al sottocute. Questa fase, che insorge in modo non prevedibile, rappresenta un momento significativo nella progressione tumorale in quanto il melanoma acquisisce proprietà invasive e metastatizzanti.

Clark inoltre identificò un tipo di melanoma che si sviluppa in fase di crescita verticale ab initio, in assenza di una fase di crescita orizzontale riconoscibile e che definì nodulare.Negli anni successivi la classificazione fu modificata e ampliata da McGovern e riaffermata in occasione della NIH Consensus Conference del 1992 (Bethesda) durante la quale furono soprattutto definiti i criteri clinici e istopatologici del melanoma iniziale (early melanoma).

Questa entità comprende il melanoma in situ e il melanoma microinvasivo in fase di crescita orizzontale, con spessore non superiore a 1 mm, e si caratterizza per la buona prognosi. I dati della letteratura riportano infatti una sopravvivenza a lungo termine, libera da malattia, del 99% in pazienti con melanoma in situ, e una sopravvivenza globale a lungo termine superiore al 90% in pazienti con melanoma microinvasivo inferiore a 1 mm di spessore.

 

Melanoma non invasivo

Detto anche melanoma in situ, è caratterizzato dalla proliferazione esclusivamente intraepidermica di melanociti atipici. Non ha potenzialità metastatica.

Può distinguersi in diverse entità:

  • Melanosi premaligna
  • Lentigo maligna di Hutchinson-dubreuilh. Predilige le sedi foto esposte
  • Melanoma non invasivo tipo acrale lentigginoso.

 

Melanoma invasivo

Gli aspetti istologici del melanoma invasivo sono essenzialmente sovrapponibili a quelli clinici:

  • Melanoma nodulare: presenta crescita verticale fin dall’inizio della comparsa del tumore
  • Melanoma tipo lentigo maligna: insorge prevalentemente su cute fotoesposte e in soggetti anziani
  • Melanoma acrale lentigginoso: predilige le sedi palmari, plantari, sottoungueali e mucose
  • Melanoma diffusione superficiale: è l’istotipo più frequente (70% dei casi).

 

Microstadiazione e Criteri Prognostici

Con il termine di microstadiazione del melanoma primario si intende la valutazione microscopica di alcuni parametri che sono considerati predittivi dell’evoluzione della malattia.

Lo spessore, introdotto da Breslow nel 1970, rappresenta il principale fattore prognostico del melanoma primario. La valutazione dello spessore, espressa in mm, si effettua misurando con un oculare micrometrico la distanza compresa tra lo strato granuloso dell’epidermide e il punto di maggiore infiltrazione della neoplasia.

Il livello di invasione, introdotto da Clark nel 1967, rappresentò il primo metodo di microstadiazione largamente accettato. Secondo questo sistema il melanoma primario viene classificato in base al livello cutaneo raggiunto dalla componente invasiva; dagli strati più superficiali (a migliore prognosi) agli strati profondi del sottocute.(Fig. Clark)

La presenza di ulcerazione è un fattore prognostico sfavorevole ed è considerato un criterio fondamentale nella classificazione attuale.

Studi recenti hanno messo in evidenza come l’infiltrato linfocitario intratumorale (TILs), presente all’interno della componente “verticale”, svolga un ruolo prognosticamente favorevole, direttamente correlato all’intensità dell’infiltrato stesso (Brisk: intenso; Non Brisk: moderato-scarso; Absent: assente)mentre, elevato indice mitotico e microsatellitosi rappresentano fattori prognostici sfavorevoli.

Nonostante i numerosi studi riportati in letteratura, ancor oggi rimane controverso il significato della regressione.

Stadiazione Dal 2001 è universalmente accettata lo schema di stadiazione dell’AJCC (American Joint Committee on Cancer) che pur adottando lo schema TNM tiene conto di altre variabili clinico-prognostiche come l’ulcerazione nel T, la quantità di malattia nel N e una migliore suddivisione in sottogruppi nel paziente con metastasi a distanza M (Tab 1 e 2).

  • Il valore “N” rappresenta l’interessamento linfonodale microscopico e/o macroscopico; il numero dei linfonodi coinvolti o la presenza di metastasi in transit.
  • Il valore “M” rappresenta la presenza o meno di metastasi a distanza e la loro tipologia.
  • Il valore “T” rappresenta le caratteristiche istologiche del tumore primitivo come lo spessore sec Breslow, il livello di invasione sec Clark e la presenza o meno di ulcerazione.
 

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